Aggiornamento Ottobre 2009
E’ opportuno evidenziare la differenza esistente tra la Steatosi e la Steatoepatite non legate al consumo di alcol.
La statosi non alcolica (NAFLD: Non Alcoholic Fatty Liver Disease) è caratterizzata dall’accumulo di grasso dentro la cellula epatica, mentre nella Steatoepatite non alcolica, (NASH Non Alcoholic Steato Hepatitis) oltre all’accumulo di grasso endocellulare, esiste anche una reazione infiammatoria e una parziale necrosi cellulare con conseguente tentativo di riparazione del danno da parte del fegato che porta alla fibrosi ossia alla costituzione di un tessuto connettivo cicatriziale che si sostituisce alle cellule epatiche e che ovviamente non è in grado di svolgere le funzioni del fegato. Si comprende subito dunque che la Steatoepatite è più grave della semplice Steatosi
Circa un quinto degli Italiani d’età compresa tra i 18 e 65 anni ha steatosi epatica. La maggioranza di questi pazienti ha steatosi su base metabolica, senza abuso alcolico.
La riprova di questo problema è che attualmente un gran numero di pazienti che si presenta agli ambulatori dei medici di base e successivamente degli specialistici presenta un’epatopatia non virus né alcol correlata che nella maggior parte dei casi viene considerata su base metabolica e soprattutto secondaria alla steatosi epatica in cui sia stato escluso abuso alcolico.
L’epidemia del nuovo millennio
Nel congresso USA di epatologia tenutosi a Boston nel 2002 la steatosi epatica non alcolica è stata definita come l’epidemia del nuovo millennio.
Questo è facilmente intuibile considerando che i fattori di rischio per la steatosi epatica sono gli stessi delle malattie cardiovascolari: sovrappeso, dislipidemia, diabete, ipertensione arteriosa. È quindi chiaro come in una società in cui queste patologie sono in continua crescita, il danno epatico associato è destinato a prevalere in parallelo.
Mentre nel passato la presenza di steatosi epatica era considerata innocua, diverse evidenze suggeriscono invece che la steatosi può nel 15-20% dei casi evolvere a steatoepatite non alcolica (NASH) e questa a cirrosi e a tumore del fegato. Va ricordato che la steatosi è una patologia benigna e che anche la steatoepatite è reversibile mentre la cirrosi non lo è.
Studi retrospettivi condotti sia in soggetti sottoposti a trapianto di fegato per cirrosi da causa sconosciuta, (cirrosi criptogenetica) sia in soggetti con epatocarcinoma in cirrosi criptogenetica, hanno identificato la NAFLD come malattia epatica di partenza.
Alla base della steatosi epatica vi è uno stato di insulino resistenza che consiste nella necessità di una maggiore concentrazione plasmatica di insulina per mantenere valori di glicemia nella norma. Ciò prelude, a meno di rimedi terapeutici efficaci, ad un successivo diabete. È interessante osservare che esistono alcuni dati preliminari che indicano una relazione tra severità dell’insulino resistenza e rischio di NASH. Se questo dato venisse confermato si potrebbero identificare, misurando la glicemia e l’insulinemia a digiuno, i soggetti potenzialmente a rischio di NASH e quindi di malattia evolutiva. La steatosi può anche essere legata a alcuni farmaci che provocano questo danno epatico. In particolare: il Cortisone, il Tamoxifene, alcuni Antibiotici (ex tetracicline) e altri.
Diagnosi
La diagnosi è a tutt’oggi una diagnosi di esclusione, dopo avere escluso tutte le possibili cause di epatopatia (virali, abuso alcolico, emocromatosi, morbo di Wilson, deficit di alfa1antitripsina, glicogenosi..). Clinicamente la diagnosi può essere convalidata dalla contemporanea presenza nel malato di obesità, sovrappeso, dislipidemia, alterazione del metabolismo del glucosio, ipertensione.
Il contemporaneo dosaggio di colesterolo, HDL, LDL, trigliceridi, acido urico, glicemia permetterà di individuare i soggetti a rischio di NAFLD. Nella fase successiva andrà eseguito il test da carico di glucosio (OGTT) per evidenziare eventuali intolleranze glicidiche e andrà dosata l’insulina. Tra gli esami strumentali, rivestono importanza l’ecografia epatica che in caso di steatosi dà un quadro molto caratteristico, il Fibroscan che permette di valutare l’esistenza della fibrosi e la biopsia epatica che rappresenta il metodo più sicuro per porre la diagnosi esatta in quanto è in grado di differenziare la steatosi dalla steatoepatite e di valutare la fibrosi e l’eventuale presenza di cirrosi.
TERAPIA
Non esiste una terapia specifica per la steatosi anche se si può curare la sindrome dismetabolica con farmaci idonei a abbassare i trigliceridi, il colesterolo, l’ipertensione, la glicemia.
Il migliore approccio terapeutico consiste in una dieta ipolipidica e, nel caso di un soggetto sovrappeso, ipocalorico, associato ad esercizio fisico (nuoto, bicicletta…). Questo ultimo viene oggi ritenuto l’unico mezzo per aumentare le HDL, il cosiddetto colesterolo buono.
I principali cibi da evitare sono formaggi, salumi, dolci, carne rossa ed ovviamente tutte le forme di alcol (vino, superalcolici, aperitivi..) che sinergizzano con i fattori di rischio metabolici nell’indurre steatosi.
La steatosi epatica viene anche indicata come fattore prognostico negativo per l’epatite cronica C e per la risposta alla terapia antivirale.