Aggiornamento Febbraio 2017
E’ sostenuta da un virus umano a struttura RNA.
Nel mondo, il virus dell’epatite HCV, è presente nel sangue di oltre 250 milioni di persone. In Italia la percentuale di soggetti infettati dal virus C è di circa il 2%. I malati di epatite C nel nostro Paese sono circa 1 milione (in maggioranza ultrasessantacinquenni). Esistono 6 diversi tipi di HCV (genotipi) diffusi in modo diverso nei vari continenti. In Italia prevalgono i tipi 1b e 2 a/c.
Contagio
Il contagio del virus C avviene essenzialmente attraverso il sangue e molto meno frequentemente attraverso la via sessuale. I principali mezzi di contagio sono:aghi e siringhe se vengono riutilizzati. Con minore frequenza possono originare l’infezione anche i piercing, i tatuaggi l’agopuntura, gli strumenti dei dentisti e dei pedicures, e le pinze bioptiche usate per le endoscopie. Oggi però tutti questi presidi sono tenuti sotto stretto controllo e il loro rischio è sicuramente diminuito. Fino al 1990, la causa più frequente delle infezioni da virus C è stata rappresentata dalle trasfusioni di sangue e emoderivati perchè non era obbligatorio lo screening in questi prodotti dell’anticorpo anti HCV. Il contagio per via sessuale può invece avvenire soltanto in circostanze particolari: 1) quando l’epatite C è in fase acuta 2) quando c’è un indebolimento delle difese immunitarie 3) quando ci sono lesioni genitali per esempio l’herpes genitale 4) quando si hanno rapporti durante il ciclo mestruale
Prevenzione
Non è al momento disponibile un vaccino efficace contro il virus C in quanto il virus ha una grande capacità di mutazione e dunque è in grado di eludere le difese dell’organismo. Gli studi per trovare un vaccino sono in piena attività, ma finora non si sono ottenuti risultati sufficientemente validi. L’unica possibilità di prevenzione è quella di attenersi a misure di buon senso. In particolare bisogna evitare:
1) di riutilizzare siringhe e aghi monouso. 2) entrare in contatto con il sangue della persona contagiata. 3) usare spazzolini da denti o forbicine o rasoi o altro di soggetti HCV positivi 4) avere rapporti sessuali non protetti durante le mestruazioni o se si hanno lesioni genitali, o se si è immunodepressi.
Infezione acuta e cronica
Quasi sempre la malattia nei primi tempi della sua insorgenza non dà sintomi e non ci si accorge di averla tanto che il riscontro di questa patologia è per lo più casuale e conseguente a esami del sangue fatti per altri motivi. L’epatite da virus C può invece, in una modesta percentuale di casi, anche esordire fin da subito in forma acuta e allora si hanno alcuni sintomi evidenti fin dai primi giorni. Il paziente accusa stanchezza, malessere, dolenzia ai quadranti destri dell’addome, comparsa di ittero (colorito giallo degli occhi e della pelle) e agli esami presenta un notevole aumento delle transaminasi. Inoltre compare la positività all’HCV-RNA.
Dopo l’esordio acuto, in alcuni casi si verifica la guarigione con scomparsa dei sintomi e normalizzazione di tutti gli esami. Ma nella maggior parte delle volte dopo un periodo variabile tra alcuni giorni e alcune settimane, di nuovo si nota un aumento delle transaminasi. Per essere sicuri di essere guariti bisogna avere la conferma che dopo 6 mesi, un anno, l’HCV-RNA rimane negativo, mentre nel sangue può persistere la presenza degli anticorpi anti HCV. Se non si guarisce, si va incontro allaforma cronica che è caratterizzata dalla persistenza dell’HCV-RNA positivo e dall’aumento delle transaminasi che però hanno un andamento fluttuante presentandosi alcune volte molto elevate, altre meno. I sintomi sono caratterizzati da malessere, facile affaticamento, dolori muscolari, turbe della memoria, depressione, e sono tanto più accentuati quanto più grave è la compromissione del fegato. Se con le cure non riescono a debellare il virus, il 30% circa dei pazienti con epatite cronica nello spazio di 10-30 anni progredisce verso la cirrosi e circa il 5% di questi cirrotici ogni anno va incontro al cancro del fegato.
Diagnosi
Oltre ai sintomi, la diagnosi di epatite da virus C si basa su alcuni specifici esami del sangue e indagini strumentali. 1) Anticorpi anti-HCV La loro presenza nel sangue è la prova che c’è stato contattp con il virus C, però con questo solo esame non si può sapere se il paziente ha debellato il virus e è guarito o se invece ha in corso la malattia. 2) HCV-RNA dà la conferma definitiva della presenza di infezione da virus C nel sangue del paziente; 3) Genotipo virale (se ne conoscono 6 tipi) permette di stabilire il genotipo del virus (HCV-RNA qualitativo). Per sapere però se la carica virale (ossia la quantità di virus C nel sangue) è elevata o meno si deve ricorrere all’esame dell’HCV-RNA quantitativo che risulta molto utile per una corretta impostazione della terapia. 4) Transaminasi (ALT/GPT AST/GOT) si innalzano e hanno andamento fluttuante. Non sono però da sole un indice sufficientemente valido per diagnosticare il decorso della malattia che può progredire anche con valori normali di Transaminasi. 5) Ecografia serve a mostrare la struttura del fegato che può essere alterata per la presenza di steatosi o fibrosi o cirrosi o noduli tumorali. 6) Fibroscan valuta la consistenza elastica del fegato. Quanto più alto è il dato, tanto più il fegato è fibrotico. 7) Biopsia epatica consente di prelevare un frammento di fegato mediante un ago introdotto per via transcutanea dal quadrante superiore destro dell’addome e di esaminare al microscopio il tessuto prelevato. In tale modo si può definire in modo preciso la stadiazione della malattia.
Terapia
Negli ultimi anni, l’armamentario terapeutico contro HCV si è arricchito con l’avvento dei nuovi farmaci, antivirali ad azione diretta (DAA=Directacting Antiviral Agent) di seconda generazione, che in combinazione tra loro, permettono di ottenere l’eradicazione del virus nella quasi totalità dei pazienti affetti da epatite cronica. L’utilizzo di tali nuovi farmaci è subordinato alla corretta definizione del genotipo e del sottotipo virale. Ma come si può accedere a queste straordinarie terapie? La dispensa di tali farmaci, a carico del SSN, è effettuata tramite prescrizione di specialisti (internisti, infettivologi, gastroenterologi) di centri di riferimento individuati nelle singole regioni come centri prescrittori da organismi regionali. Attualmente l’accesso ai nuovi trattamenti è rivolto alle categorie di pazienti più a rischio di malattia, comprendendo i pazienti cirrotici, trapiantati o in lista di trapianto, pazienti con tumore epatico o malattie gravi correlate all’infezione da HCV, nonché pazienti in condizioni cliniche di malattia epatica da inquadrare nella categoria pre cirrotica.
Ad oggi in Italia sono stati trattati 35.327 pazienti seguendo il criterio della gravità. Gran parte quindi dei pazienti in stadio avanzato di malattia hanno ricevuto le cure. E’ ora il momento di rivedere i parametri di accesso tenendo però sempre presente la sostenibilità sia dal punto di vista economico che delle risorse umane disponibili a fornire l’assistenza. I pazienti che rientrano nei criteri di malattia meno avanzata andrebbero valutati anche in funzione delle comorbilità e dello stato psicologico. Speriamo che ciò accada nei prossimi mesi anche in considerazione della riduzione del costo delle terapie. Nella tavola rotonda del 19/02/2015 organizzata a favore dalla Associazione Copev, tenutasi a Roma in presenza del Presidente dell’Associazione Avvocato Ernesto Vitiello e di illustri clinici, il solo farmaco, approvato dall’Agenzia Italiana del Farmaco per la cura dell’epatite C, era il Sovaldi (Sofosbuvir) compresse da 400 mg, in associazione alla Ribavirina per un periodo di 12 o 24 settimane.
Disponiamo attualmente di numerosi altri farmaci, alcuni dei quali con attività pangenotipica, a somministrazione orale, a seconda dei casi assunti una o due volte al giorno. Grazie al particolare meccanismo d’azione, usati in combinazione, hanno effetti sinergici o additivi che in 12 o 24 settimane, consentono tassi di guarigione superiori al 95%. Tali farmaci sono: DAC = daclatasvir; DAS = dasabuvir; LDV = ledipasivr; OMB = ombitasvir; PAR = paritaprevir; PegIFN = interferone peghilato; RBV = ribavirina; RTV = ritonavir; SMV = simeprevir; SOF = sofosbuvir.
La terapia attuale pertanto si è dimostrata altamente efficace ma soprattutto ben tollerata anche in considerazione della tipologia del paziente eleggibile al trattamento in stadio avanzato di malattia. Nelle persone con confezione HIV/HCV la malattia epatica evolve più rapidamente ed è pertanto urgente l’accesso alle cure per questa categoria di pazienti. Ultima considerazione ma non ultima per importanza riguarda lo stile di vita da seguire una volta raggiunta l’eradicazione del virus dal sangue. E’ importante evitare l’abuso di alcolici, sottoporsi ad una corretta alimentazione ed effettuare controlli periodici. Il danno epatico può rimanere anche in assenza del virus. E’ una rara occasione per un medico vedere, nell’arco della propria vita professionale, il manifestarsi di una nuova malattia e la sua definitiva scomparsa come sta accadendo per l’epatite C.
La prevenzione rimane comunque l’approccio piuù mportante per evitare le peggiori conseguenze legate all’epatite C. Mediante screening dei donatori di sangue, l’incidenza di epatite trasfusionale è stata di fatto annullata.