Potrebbe segnare una svolta nella cura dei malati di epatite C, in particolare dei trapiantati di fegato: è un farmaco poco costoso e totalmente innocuo, senza effetti collaterali, la vitamina D. Copev News ne ha parlato con il dottor Pierluigi Toniutto, responsabile della sezione di epatologia e trapianto di fegato dell’Università degli Studi di Udine, impegnato nei primi studi clinici italiani sui benefici della vitamina D in campo epatico. «Per il momento sui potenziali benefici della vitamina D esiste soltanto un lavoro pubblicato dal gruppo di ricerca del professor Antonio Craxì di Palermo, uno studio retrospettivo che ha indagato se i pazienti trattati per HCV con interferone e ribavirina rispondono in maniera diversa in rapporto ai livelli di vitamina D presenti nel loro sangue».
Quali sono stati i risultati?
«Lo studio ha indicato che i pazienti con livelli più bassi di vitamina D rispondono di meno alle cure rispetto a quelli che hanno un livello di vitamina D nella norma, dunque sembrerebbe dimostrare in maniera molto netta che i livelli di vitamina D condizionano la risposta. Va detto però che i dati retrospettivi dal punto di vista scientifico hanno una forza di evidenza molto inferiore rispetto agli studi prospettici: per avere una dimostrazione scientificamente inoppugnabile dei benefici della vitamina D occorrerebbe dunque uno studio prospettico (lo studio prospettico è un’attività di ricerca che valuta gli effetti di un intervento identificando le persone in base a una condizione di rischio o a un’esposizione presente al momento dell’inizio dello studio, seguendole nel tempo per osservare gli esiti dell’intervento stesso. Gli studi retrospettivi, al contrario, misurano eventi accaduti in un periodo precedente rispetto al disegno dello studio. Uno studio retrospettivo è solitamente meno affidabile di uno studio prospettico, perché negli studi retrospettivi i dati a disposizione raramente sono in accordo con i bisogni della ricerca, essendo stati raccolti prima che venisse definita)».
Un altro aspetto della vitamina D di recente interesse è la sua azione sui pazienti trapiantati di fegato.
«Su questo fronte abbiamo realizzato una ricerca pubblicata dalla rivista Liver International con l’obiettivo di valutare se i livelli di vitamina D nel sangue, ed eventualmente la somministrazione di vitamina D, possono condizionare la percentuale di rigetto acuto del fegato trapiantato. Abbiamo dimostrato che i pazienti con un livello di vitamina D più basso e quelli che non ricevono supplemetazione di vitamina D dopo il trapianto, hanno una maggiore incidenza di rigetto rispetto agli altri».
Anche in questo caso il beneficio della vitamina D sembra confermato…
«Queste due cose messe insieme sembrerebbero confermare quello che avevano già indicato alcuni studi sperimentali in vitro e cioè che la vitamina D ha degli effetti importanti di tipo immuno-modulatorio (i farmaci immuno-modulatori sono capaci di stimolare il sistema immunitario, modificando la risposta immunitaria, ndr). Da qui la necessità di uno studio prospettico per verificare se trattando un gruppo di malati di HCV con terapia standard e un secondo gruppo con terapia standard più vitamina D, si ottiene in questi ultimi una maggiore percentuale di risposta. In questo momento stiamo ultimando un lavoro che faremo esaminare dalla rivista Liver Transplantation».
Può anticipare qualcosa di questa nuova ricerca ai lettori di Copev News?
«Nel sottogruppo di malati sottoposti a trapianto epatico in seguito a epatite C che reinfettano il fegato trapiantato, alcuni hanno una progressione della malattia molto più rapida e severa rispetto ad altri. Tra questi un certo numero viene trattato con terapia antivirale dopo il trapianto.
Noi siamo andati a vedere se da un lato la risposta alla terapia antivirale e dall’altro la progressione e la severità della malattia siano influenzati dai livelli di vitamina D presenti nel sangue dei malati».
Ebbene?
«La risposta è sì. Quei pazienti che al momento del trapianto rivelano un livello di vitamina D basso e che non vengono supplementati con vitamina D hanno una progressione della malattia più severa e soprattutto una percentuale di risposta alla terapia antivirale bassissima se confrontata a quella dei pazienti con livelli di vitamina D nella norma. A questo punto sarebbe importante fare un passo ulteriore nella ricerca».
Può spiegarci in che cosa consiste questo “passo ulteriore”?
«È quello che abbiamo proposto all’annuale appuntamento della Società italiana per lo studio delle malattie del fegato lo scorso 25 febbraio: ci occorre uno studio multicentrico1, uno studio cosiddetto prospettico randomizzato2, possibilmente in “doppio cieco3”. Sarebbe il primo lavoro al mondo di questo genere applicato alla vitamina D.
In sintesi si tratta di individuare un certo numero di pazienti non responsivi a una precedente terapia con interferone e ribavirina e di dividerli in maniera casuale in due gruppi: un gruppo viene trattato di nuovo con terapia standard, l’altro con terapia standard più vitamina D. Meglio se lo studio viene fatto in doppio cieco per cui né lo sperimentatore né il malato sanno se si sta somministrando vitamina D oppure placebo4. Lo studio multicentrico ha la finalità di reclutare un numero di pazienti sufficiente per poter dimostrare una differenza statistica, se questa esiste.
Facendo un calcolo in base alle percentuali di risposta alla terapia e in base alle differenze che noi ci aspettiamo tra i due gruppi (pazienti trattati con vitamina D e pazienti trattati solo con terapia standard) dovremmo avere un campione di circa 380 pazienti, due gruppi da 190: come può immaginare reclutare un numero simile di malati non è cosa semplice».
Un lavoro che potrebbe richiedere molti mesi…
«Certamente, ma se l’efficacia della vitamina D venisse confermata il risultato sarebbe a dir poco sconvolgente. Basti pensare che l’impiego della vitamina D costa circa 2 euro al mese, non ha effetti collaterali ed è di semplice somministrazione, mentre i nuovi farmaci antivirali dedicati all’HCV che probabilmente saranno disponibili alla fine dell’anno prossimo, boceprevir e telaprevir, oltre ad avere un costo assai elevato richiedono una somministrazione complessa: si arriva a 12 compresse al giorno con la necessità di non sbagliare l’orario, visto che il lasso di tolleranza tra una somministrazione e l’altra è molto breve, circa 15 minuti. Senza contare che tutti gli antivirali hanno il grosso problema che il virus a un certo punto diventa resistente».
1Terminato lo studio sull’efficacia clinica di un nuovo farmaco, si continua la sperimentazione allargando il numero di centri, cioè degli ospedali e delle cliniche coinvolte, con l’obiettivo di confermare l’efficacia, affinare i dosaggi e la formulazione scelta, valutare il valore terapeutico, definire meglio il rapporto sicurezza efficacia, e superare il problema della variabilità individuale, cioè il problema delle possibili diverse reazioni su pazienti diversi.
2 Studio dove ai partecipanti è assegnato in modo randomizzato, cioè casuale, il trattamento attivo oppure il placebo; solitamente è un programma computerizzato a decidere l’assegnazione del malato a uno dei gruppi. Questo tipo di studio permette di confrontare diversi trattamenti solo sulla base della loro attività farmacologica, compensando le interferenze legate alle attese individuali, agli errori sistematici o dovuti al caso.
3 Lo studio cieco è uno studio in cui si impedisce di identificare il trattamento che una persona sta ricevendo, nel doppio cieco sia gli sperimentatori che i partecipanti non conoscono il tipo di trattamento assegnato.
4 Il placebo è un trattamento inattivo che può essere somministrato in diverse forme farmaceutiche come pillola, polvere o sostanza liquida, ai soggetti che appartengono al gruppo di controllo. Serve a verificare la possibilità che gli effetti osservati nel gruppo che riceve il trattamento siano indotti non dal farmaco attivo, ma dalle aspettative del paziente.